1.- ¿Cuál es tu edad?
Menos de 40 años
40-44 años
45-49 años
50-54 años
55-59 años
Más de 60 años
2.- ¿Fumas?
Sí
Deje de fumar desde hace 1 - 5 años
Dejé de fumar hace más de 5 años
No fumo
Vivo con un fumador
3.- ¿Estás pasado de peso? Tu indice de masa corporal
(IMC) es de 25 o menos
tu IMC es de 26 a 29
tu IMC es de 30 a 32
tu IMC pasa de 32
4.- ¿Tienes antecedentes familiares de enfermedades cardiacas?
No
Un familiar en primer grado, madre, padre, hermano o hermana
Dos familiares en primer grado
No tengo conocimiento de un familiar con enfermedades cardiacas
5.- ¿Sabes si tienes problemas cardiacos? Angina, infracción, miocardial
Sí
No
6.- ¿Tienes bifurcaciones coronarias en los oidos (líneas de 45° que suben por el cuello en dirección tus cejas en ambas orejas)?
Sí
No
7.- ¿Tienes calvicie en el área del vértex (cabello a los lados, pero calvicie en la coronilla) ?
Sí
No
8.- ¿Ves en tus pupilas unos anillos amarillentos?
Sí
No
9.- ¿Tienes ascendencia inidia o asiática (alguno de tus abuelos o padres pertenecen a estas etnias)?
Sí
No
10.- ¿Tienes ascendencia caucásica?
Sí
No
11.- ¿Tienes ascendencia del área del pacífico?
Sí
No
12.- ¿Comes pescado por lo menos 3 veces por semana?
Sí
No
13.- ¿Qué tan seguido comes carnes rojas?
5 o más veces a la semana
3 o 4 veces a la semana
Menos de tres veces a la semana
14.- ¿Con que frecuencia te ejercitas?
6 o más veces a la semana durante los ultimos 2 años
4 o 5 veces a la semana durante los últimos 2 años
3 veces a la semana durante los últimos 2 años
No me ejercito
15.- ¿Vives en buena zona?
Sí
No
16.- ¿Incluyes intencionalmente y con frecuencia fibra en tu dieta?
Sí
No
17.- ¿Trabajas constantemente bajo mucho estrés?
Sí
No
18.- ¿Eres divorciado y no te has vuelto a casar?
Sí
No
19.- ¿Has trabajado en el turno nocturno regularmente por 20 años o más?
Sí
No
20.- ¿Tienes un temperamento explosivo?
Sí
No
21.- ¿Consumes té verde o te negro regularmente?
Sí
No
22.- ¿Tomas diariamente aspirina recetada por el médico?
Sí
No
23.- ¿Tienes enfermedades renales?
Sí
No
24.- ¿Tienes diabetes?
Sí
No
25.- ¿Tienes alguna enfermedad cronica en las encias?
Sí
No
26.- ¿Te dan más de dos resfriados o infecciones al año?
Sí
No
27.- ¿Tu mamá, papá, hermana o hermano tiene diabetes?
Sí
No
28.- ¿Tienes historial de presión sanguínea alta?
sí, crónica y no está controlada
Sí, cronica pero está controlada
Sí, pero da problemas ocasionalmente
No
29.- ¿Tienes historial de niveles altos de colesterol?
Sí
No
No lo sé
30.- ¿Tienes antecedentes de niveles de HDL bajos?
Sí
No
No lo sé
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